投保前腹部腫瘤切除,投保防癌險後罹患腹部皮膚惡性腫瘤,該如何理賠?甲○○於96年8 月13日以其為被保險人,向國泰人壽投保國泰人壽新鍾情終身壽險10萬元、附加國泰人壽康泰防癌終身健康保險附約A 型20單位、國泰人壽全心住院日額健康保險附約(保單號碼:0000000000,即系爭保險契約)。 甲○○於92年1 月17日、18日因腹部腫瘤經小港醫院進行切除手術,同年1 月21日病理組織檢查報告為惡性皮膚纖維肉瘤。 甲○○於99年4 月經阮綜合醫院檢出罹患腹部皮膚惡性腫瘤,於99年4 月14日至同月16日、同年5 月3 日至同月8 日進行切除手術,於同年5 月18日至同年7 月30日接受術後放射線治療共32次,另於99年5 月13日、18日、27日、6 月10日、11日、7 月5 日、20日、28日、30日門診治療追蹤共9次。切除手術之手術等級為3 級。 國泰人壽於99年5 月19日通知甲○○無法給付保險金。 若甲○○得依系爭保險契約請求給付保險金,則國泰人壽應給付甲○○: (1)國泰人壽新鍾情賣屋終身壽險部分:依第12條第1 項約定,應給付保險金5 萬元。 (2)國泰人壽康泰防癌終身健康保險附約A 型部分: 依第11條第2 項約定,初次罹患癌症20萬元、 依第12條約定,癌症住院醫療保險金3 萬6000元、 依第13條約定,癌症出院療養保險金1 萬8000元、 依第14條約定,癌症外科手術醫療保險金4 萬元、 依第16條約定,癌症門診9 次醫療保險金1 萬8000元、 依第18條約定,癌症放射線治療32次保險金12 萬8000 元。 (3)國泰人壽全心住院日額健康保險附約部分: 依第11條約定,住院日額醫療保險金9000元(即日額1000元×住院9 日)、 依第12條約定,出院療養保險金4500元(即日額500 元×9 天)、 依第14條約定,手術醫療保險金5000元(手術等級3 級5 倍)、 依第15條約定,手術療養保險金2500元。 (4)以上合計51萬1000 元。 兩造爭執事項: (一) 系爭保險契約等待期間之約定是否票貼有效? 依國泰人壽新鍾情終身壽險保險契約第4 條第3 項第5 款約定:「癌症:係指本契約生效日起持續有效超過30日以後或自復效日起始發生並經診斷確定為組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下列情形除外:1.第一期何杰金氏病。2.慢性淋巴性白血病。3.原位癌。4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌」。 國泰人壽康泰防癌終身健康保險附約第3 條第2 項約定:「本公司對本附約應負的保險責任,自生效日起第31日開始」;國泰人壽全心住院日額健康保險附約第2 條第5 項約定:「本附約所稱疾病,係指被保險人自本附約生效日或持續有效30日以後或復效日起所發生的疾病」。 上開30日 之約定即屬契約「等待期間」,蓋保險制度乃集腋成裘,分散風險之制度,所保障者為契約成立後所發生之風險,而非契約成立時業已發生之風險,然許多疾病並非 突然發生,確實之罹病時間不容貸款易確定,為避免投保後,於保險人及被保險人均不知情之情況下,因病症潛伏、症狀不明顯、或發現不易等因素,令保險人承作危險 實已發生而不符承保要件之保險,故約定於訂約後之一定期間內所顯現出來之疾病,使保險人不負保險責任,此係基於保險為最大善意契約原則之考量。準此,一般健康保險契約之保險人為確定承保風險及降低承保成本,於契約中約定等待期間之條款,且等待期間之長短亦相對反應於保險費率中,自難謂保險契約關於等待期間之約定,有何顯失公平之情形。 基此,系爭保險契約係於96年8 月13日簽訂,甲○○之癌症須發生於簽約訂立起30日即96年9 月12日以後,始為承保範圍,應堪認定。至國泰人壽聲請向行政院金融監督管理委員會保險局函詢系爭保險契約等待期間之約定是否有效等情,既已明確,自無調查之必要。 (二)甲○○92年1 月間至小港醫院進行之腹部腫瘤切除手術與嗣後於99年4 月進行之手術、治療有無因果關係?即甲○○99年之惡性腫瘤是否為系爭保單等待期限後始發生之疾病酒店工作? 甲○○於99年4 月間,因罹患腹部皮膚惡性腫瘤,而於99年4 月14日至同月16日、同年5 月3 日至同月8 日進行切除手術,於同年5 月18日至同年7 月30日接受術後放射線治療共32次,另於99年5 月13日、18日、27日、6 月10日、11日、7 月5 日、20日、28日、30日門診治療追蹤共9 次等情,為兩造所不爭。 惟甲○○主張保險事故發生,而請求給付保險金,國泰人壽則抗辯甲○○於92年1 月14日經小港醫院檢驗為腹部惡性腫瘤,於同月17日至18日住院接受切除手術,同月21日病理組織檢查報告為惡性皮膚纖維肉瘤,其明知92年1 月所手術治療者係罹患惡性腫瘤,卻於訂約時故意未告知云云。 惟經向小港醫院函查甲○○於92年1 月手術治療後,是否知悉係罹患惡性腫瘤,據覆:甲○○於91年1 月14日至本院外科就診,診斷為腹部皮膚腫瘤,於92年1 月17日住院接受腫瘤切除術,92年1 月18日出院,92年1 月21日門診回診檢視傷口,此時病理報告尚未回覆,故無法告知最終病理報告,原本預約92年1 月28日回酒店打工診,但病患並無回診等語,有該院100 年1 月24日高醫港祕字第XXXXXXXX號、100 年11月24日高醫港秘字第XXXXXXXX號函可稽,是尚難認甲○○於本件投保時,明知患有惡性腫瘤而有故意未告知之情。 況國泰人壽並未主張其依保險法第64條規定解除契約,僅藉以佐證甲○○非屬善意,系爭保險契約等待期間之約定有效而已,本院自無庸審究其解除契約是否合法,是其上開抗辯並不能解免給付保險金之責任。 (三)甲○○請求國泰人壽給付保險金有無理由? 國泰人壽又抗辯:甲○○99年4 月所罹患腹部皮膚惡性腫瘤,係92年1 月所治療惡性腫瘤之復發,故甲○○99年4 月之就診與92年1 月之腫瘤有直接因果關係存在,並非系爭保險契約等待期間即96年9 月12日以後始發生之疾病,自不在承保範圍云云,固提出小港醫院病理組織檢查報告單及阮綜合醫院病理檢查報告為據。 然經原審向小港醫院函查甲○○於92年1 月進行之腹部腫瘤切除術與99年4 月進行之腫瘤切除是否有因果關係一節,函覆稱無法判斷92年住商房屋與99年之疾病是否有關,此有該院100 年11月11日高醫港秘字第XXXXXXXX號1 份可憑,是小港醫院並無法判斷甲○○於99年所罹患之惡性腫瘤是否為92年之惡性腫瘤所復發。 至國泰人壽提出之阮綜合醫院病歷摘要表及病理檢查報告,固記載99年之惡性腫瘤係復發,並函稱與92年手術者屬同一種類惡性腫瘤等情,然經函查該院診斷之依據,則覆以:「因惡性腫瘤復發機率較高,而再次生出另一惡性腫瘤之機率極低,故依醫理判斷應為92年病症復發性之疾病」有該院100年11月8 日阮醫教字第XXXXXXXX號函可按,是阮綜合醫院僅依復發機率而為判斷,並非就甲○○兩次罹癌作何分析比較,難謂99年之惡性腫瘤確係92年所復發。(二)查本件乙○○與第三人即陳○○等人,於96年1月18日在國泰世紀產物公司清水通訊處,由國泰世紀產物公司之理賠人員協助擬、製和解書,約定:「……由甲方(即乙○○)賠付乙方(即陳○○等人)……喪葬費用、繼承人之精神慰藉金等一切依法可申請之費用,共計255萬元,甲方於和解時先行支付5萬元…二胎…其餘250萬元,由甲方投保國泰產險於96年2月22日前支付乙方」 嗣因國泰世紀產物公司未給付陳○○等人250萬元,陳○○等人乃對乙○○提起履行(和解)契約訴訟,國泰世紀產物公司亦為訴訟參加,而經苗栗地院以96年度訴字第319號民事判決,判命乙○○應給付250萬元及自96年8月16日起算之法定遲延利息予陳○○等人,國泰世紀產物公司以參加人之身分,為乙○○提起上訴,經本院以97年度保險上字第5號判決駁回上訴確定等情,業為國泰世紀產物公司所不爭執。 是該「和解」既經國泰世紀產物公司之專業理賠人員在場參與,並由其擬、製和解內容,其內容復為命乙○○對當時戶口名簿上列被害人甲○○為「母」之陳○○等人負賠償給付責任,其中250萬元部分,並記明將由國泰世紀產物公司責任險內為支付,則依前述說明,國泰世紀產物公司當應受該和解內容所拘束,依所決定之責任範圍(250萬元)負賠償責任,要與國泰世紀產物公司是否為和解契約之當事人無關。 雖強制汽車責任保險法第11條第1買屋網項第2款規定,本法所稱之請求權人,於被害人死亡者,為被害人之父母、子女等遺屬,惟其規定乃指請求權人得直接向保險人請求保險給付之情形,而與保險法第90條所定乃被保險人為賠償後,保險人應負填補其損害之保險責任之情形有間。 雖系爭和解內容記明乙○○係賠償陳○○等人關於甲○○死亡之繼承人依法可申請之費用,而甲○○只係陳○○等人之繼母,於同住之戶口名簿上登錄為「母」,係屬錯誤,於97年3 月19日經本院前案專函查詢,苗栗縣通宵戶政事務所始以97 年3月19日通鎮戶字第XXXXXXXX號函予以更正。 惟 本件國泰世紀產物公司已於上開履行(和解)契約之訴訟為訴訟參加,各該判決理由均就國泰世紀產物公司(參加人)之主張詳為判斷,且國泰世紀產物公司在該訴 訟中,未本於輔佐本件乙○○之立場,主張撤銷上開和解之意思表示,則國泰世紀產物公司更應受該和解內容所拘束,實不容再次爭執。 而乙○○於97年10月21日給付賠償金額279萬元(含本金、利息、裁判費及執行費等)後澎湖民宿,轉向國泰世紀產物公司請求如數給付,揆諸首開說明,亦符合責任保險所具「損害填補」之性質及保險法第91條「被保險人因受第三人之請求而為抗辯,所支出之訴訟上或訴訟外之必要費用,除契約另有訂定外,由保險人負擔之」規定,是國泰世紀產物公司猶執陳詞,主張陳○○等人非甲○○之合法繼承人,國泰世紀產物公司無庸給付保險金云云,顯以強制汽車責任保險法第11條關於得直接向其請求保險給付之情形予以混淆,自非可取,且用以否認乙○○依責任險應受填補損害之請求權,顯非可採。 綜上所述,乙○○依責任保險契約及上開保險法之相關規定,請求國泰世紀產物公司給付279萬元,核無不合,應予准許。 朱惠斌 ● 部落格:http://tw.myblog.yahoo.com/cfp-insurance ● 部落格:http://tw.myblog.yahoo.com/cfp-cfp ● facebook:http://facebook.com/huibin.zhu


.msgcontent .wsharing ul li { text-indent: 0; }



分享

Facebook
Plurk
YAHOO!
建築設計
創作者介紹

周潤發

qa60qalyud 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()